Dr. José Carlos Pereira
São bactérias de vida intracelular obrigatória. Interessante que, de início, essas bactérias foram confundidas com vírus ou com Rikettsias sendo denominadas Miyagawanella ornithosis, Bedsonia ou até Neo-Rikettsia. Todos os membros do gênero possuem DNA e RNA, além de ribossomos próprios similares aos encontrados nas bactérias Gram negativas, são capazes de sintetizar algumas proteínas, incluindo enzimas, possuem parede celular, membranas interna e externa e são resistentes às penicilinas por não terem proteínas receptoras a elas. Os seus genomas são muito pequenos e apenas as espécies C. trachomatis e psittaci possuem plasmídeos (molécula de ácido desoxirribonucleico, de forma circular, não integrada ao cromossomo bacteriano capaz de auto-replicação). Como não são capazes de gerar adenosina trifosfato (ATP) e guanidina tri-fosfato (GTP), podem ser consideradas parasitas energéticos das células.
Têm ciclo de desenvolvimento muito interessante: a-Uma forma extracelular, o corpo elementar, com 0.3 micrômetro de diâmetro, inativa metabolicamente e infecciosa. Adere à superfície da célula hospedeira por força eletrostática (a proteína da membrana externa da bactéria, conhecida por MOMP, reduz a força eletrostática entre a células hospedeira e os corpos elementares) ou ligando-se a proteínas receptoras específicas. Penetram na célula por endocitose (processo de ingestão de material pela célula) e, após 9 a 12 horas, diferenciam-se na forma intracelular. Podem viver curtos períodos de tempo fora da célula, o que, favorece os estudos sorológicos e b-Uma forma intracelular, o corpo reticulado, metabolicamente ativa e não infecciosa. Dividem-se por fissão binária dando origem às típicas inclusões citoplasmáticas. Enquanto se multiplicam no interior celular, antígenos da Chlamidia, incluindo a MOMP, situam-se na membrana da celular atraindo células de defesa do hospedeiro. Após 36 horas diferenciam-se na forma extracelular, sendo eliminadas do interior da célula hospedeira por destruição da mesma (citólise) ou por exocitose ou extrusão. Além dos macrófagos, a C. pneumoniae pode se replicar dentro de células musculares lisas e endotélio (camada de células que reveste a superfície interna dos vasos e do coração) transformando, em 24 horas, essas células em células espumosas (FOAM) características das placas de ateroma. Essa capacidade de multiplicação em células endoteliais e mononucleares favorece a entrada na corrente sangüínea, com a conseqüente disseminação a partir do sistema respiratório. O ciclo completo de vida dura de 48 até 72 horas. Esse processo explica a capacidade dessas bactérias de produzirem infecções prolongadas e geralmente sub-clínicas. A Chlamydia se reproduz dentro dos macrófagos (células de defesa capazes de englobar no seu protoplasma partículas sólidas, principalmente microorganismos) e pode permanecer assintomática por longos períodos até ser reatividada pela queda de resistência do hospedeiro ou co-infeção por outra bactéria.
As Chlamydias apresentam a capacidade de reduzir a sua taxa metabólica, mantendo-se em estado de latência, bem provavelmente em comum com a própria taxa metabólica da célula parasitada, o que, explicaria, pelo menos em parte, a resistência a alguns antibióticos e a manutenção de infecção persistente. Essas formas sub-clínicas persistentes também poderiam ser explicadas pela infecção de camadas epiteliais mais profundas, com clareamento das mais superficiais e pelo aparecimento de cepas com desenvolvimento incompleto.
Hoje são conhecidas quatro espécies de Chlamydia: C. trachomatis, C. pneumoniae ( primeiro conhecida como agente TWAR, Taiwan acute respiratory, desde 1986), C. psittaci, as três capazes de infectar os humanos, e C. pecorum, descrita em 1992 infectando gado e ovelhas e sem comprovação de parasitar os humanos. Todas elas são Gram negativas (o método descrito, em 1884, pelo bacteriologista H.C.J. Gram é dos mais valiosos para os laboratórios. Parte do princípio de que algumas bactérias tratadas com corantes derivados da anilina e depois pelo soluto de lugol fixam o corante, sendo chamadas Gram positivas, e outras não fixam o corante, as Gram negativas). A C. pneumoniae foi isolada em 1986, mas estudos retrospectivos mostram que foi responsável por vários surtos epidêmicos já nos anos 50. A C. trachomatis é subdividida em dois biovares (linfogranuloma venéreo e trachoma, responsável pelos quadros oculogenitais não determinados pelo primeiro) que, apesar de terem DNA idênticos, diferem-se nas características de crescimento e de virulência tanto nas cultuas de tecidos como em animais. Modernamente, usando-se anticorpos monoclonais e seqüenciando nucleotídeos de proteína da membrana externa, foram descritos 20 serotipos da C. trachomatis, havendo serovares específicos para o tracoma, para o linfogranuloma venéreo, com os quadros sexualmente transmitidos e para as infecções perinatais.
Quadros clínicos determinados pela C. trachomatis:
Trachoma. É a causa capaz de ser prevenida mais importante de cegueira em todo o mundo, sendo endêmica no Oriente Médio, no sudeste asiático e entre os índios Navajos norte-americanos; estima-se em mais de 20 milhões de cegueira no mundo determinada pelo trachoma. A infecção dissemina-se olho a olho, sendo as moscas excelentes vetores. Causa conjuntivite crônica ou recorrente que podem levar às úlceras da córnea determinadas por traumatismos, cicatrizes e cegueira. A pobreza e a falta de saneamento básico são outros fatores de disseminação.
Infecções genitais em adultos e adolescentes. Sexualmente transmissível, podendo, em alguns lugares norte-americanos ser responsável até por metade das infecções não gonocócica da uretra (as uretrites gonocócicas, a gonorréia, são as mais comuns). Nos Estados Unidos há locais onde de 2 a 35% das mulheres sexualmente ativas e até 20% das adolescentes estão contaminadas. Nos EEUU, o pico de incidência das infecções sexualmente transmitidas situa-se entre os treze e início dos anos vinte de idade. Nas jovens a infecção das trompas pode levar à formação de cicatrizes e obstruções com conseqüentes esterilidades. É a principal causa de epididimite (inflamação do epidídimo, órgão inicial dos canais vetores dos testículos situado na parte superior dos mesmos). É a causa bacteriana mais comum de doenças sexualmente transmitidas nos EE, estimando-se perto de 5 milhões de casos anualmente. É de 4 bilhões de dólares anuais o gasto com o tratamento da doença inflamatória pélvica, da infertilidade e da gravidez ectópica determinadas pela Chlamídia, ficando em segundo lugar entre as doenças sexualmente transmitidas, somente sendo ultrapassada pela AIDS. As cicatrizes da infecção das trompas de Falópio pela C. tachomatis estão entre as causas mais comuns de infertilidade. A artrite reativa, quadro inflamatório poliarticular periférico assimétrico e das articulações sacro-ilíacas, que aparece 7 a 14 dias após infecção urogenital pela
Infecções perinatais. Nos Estados Unidos até 30% das gestantes podem ter infecção do cérvix uterino, sendo que a metade pode transmitir a doença aos seus filhos durante o parto se a bactéria estiver ativa, sendo a principal causa de conjuntivite neonatal. Os recém-nascidos também podem apresentar pneumonia, vaginites e infecções no reto.
Infecções em crianças maiores. Não há um quadro clínico específico, mas infecções no reto ou vagina em crianças pré-puberais podem levar à suspeição de abuso sexual.
Linfogranuloma venéreo. Doença sistêmica, sexualmente transmitida (podendo também ser transmitida por contato pessoal não sexual, fomites ou acidentes laboratoriais) determinada por alguns serotipos de C. trachomatis. A lesão típica começa com pápula, vesícula ou úlcera de bordas moles de curta duração nos genitais (pênis no homem e nos pequenos e grandes lábios, região posterior da vagina e clitóris na mulher); essas lesões iniciais são vistas em somente um terço dos homens e raramente nas mulheres.
Outros sinais são o aumento de gânglios regionais, dolorosos, que amolecem e drenam (vazam), febre e dores musculares e de cabeça, podendo evoluir para quadros graves de destruição uretral e constrições retais.
A Chlamydia pneumoniae foi primeiramente isolada durante os anos 60 e, em 1978, na Finlândia, foi caracterizada pela primeira vez como causadora de surtos de pneumonia. Até hoje não foram descritos hospedeiros entre os animais, ficando caracterizada como um patógeno primário das vias respiratórias humanas. Em alguns países é responsável por 20% das pneumonias adquiridas na comunidade pelas crianças. Algumas vezes pode haver coinfecção com o Mycoplasma pneumoniae. O quadro de pneumonia pode ser acompanhado de febre, mal estar, dor de cabeça, tosse e, muito comumente, de faringite. Estudos sorológicos mostraram, em 1988, a associação entre infecção pela C. pneumoniae e aterosclerose (pô, mano, em 1908, dois anos antes da fundação do Corinthians, William Osler já falava da associação de infecções com aterosclerose. Não à toa recebeu o título de Sir); há pouco tempo C. pneumoniae viáveis foram isoladas de placas ateroscleróticas de coronárias e artérias carótidas. Eta ferro, essa Medicina é mesmo como o amor: nem sempre e nem jamais! Há um grupo de proteínas, chamadas proteínas de choque térmico (HSP), que atuam na proteção das células do organismo contra estresses como infecções, estresses mecânicos ou altas temperaturas; todas as bactérias possuem HSP capazes de estimular o organismo do hospedeiro a produzir anticorpos contra a HSPS humana, parecendo ser esta a participação da C. pneumoniae na aterosclerose.
Os anticorpos produzidos contra a HSP60 das Chlamídias explicariam as infecções crônicas, a doença inflamatória pélvica e a infertilidade tubária. Os indivíduos positivos para a presença dos produtos do gene HLA-B27 seriam mais propensos a essas complicações. O parasita pode ser isolado de cultura de tecidos (parede posterior da nasofaringe), do escarro, da secreção da garganta, do lavado broncoalveolar e do fluido pleural.
A Chlamydia psittaci, nas suas diversas espécies, infecta muitas espécies de aves (mais de 140) e mamíferos. Na verdade é uma antropozoonose porque pode ser transmitida não só ao homem como a outros mamíferos como vacas/bois, cervídeos, cavalos e ovelhas.
Determina a psitacose, quando atinge os psitacídeos, e ornitose quando atinge outras espécies de aves, mas, genericamente, prefere-se o termo universal de psitacose. A psitacose foi descrita pela primeira vez em 1897, por Ritter, na Suíça, estudando uma família de importadores de psitacídeos. Qualquer espécie de aves pode albergar a C. psittaci, embora seja mais comum nos psitacídeos. Além dos psitacídeos, foram descritos casos da doença humana adquirida de pombos, perus, frangos, patos e muitos outros pássaros.
Outros mamíferos, como gato, cabra, gado e ovelha podem ser infectados e desenvolver a doença. Somente 10% do seu DNA tem homologia com o da C. trachomatis. Diferentemente da C. trachomatis, a C. psittaci não possui glicogênio nas inclusões, as quais são também morfologicamente diferentes. Possui, pelo menos, cinco biovares. O biovar das aves possui, pelo menos, quatro sorotipos, determinados por anticorpos monoclonais, sendo o psittacine e turkey os mais importantes nos EEUU. De 1975 a 1984 foram notificados 1136 casos de psitacose nos EEUU, com 8 mortes; setenta por cento desses casos tinham como fonte aves de gaiola (pet caged birds). É doença com características profissionais atingindo principalmente criadores ou amantes dos pássaros, taxidermistas, veterinários, trabalhadores em zoológicos, empregados de pet shop, trabalhadores em criações de aves e os dedicados aos pombos. Nas últimas duas décadas aumentaram os surtos entre pessoas que trabalham em fábricas processadoras de carcaças de aves, como as de perus. As Chlamydias podem ser encontradas nas secreções nasais, nas excreções, nos tecidos e nas penas dos pássaros portadores da doença. A doença é relativamente comum na Inglaterra, onde os periquitos são muito apreciados como aves domésticas e as restrições às importações foram abrandadas. As rotas primárias de infecção são a inalação de aerossóis fecais, a poeira, como a encontrada nas penas, contendo restos fecais e secreções de animais infectados.
Já foram descritos casos de infecções humanas adquiridas por picadas de aves de estimação. Poucos minutos são necessários para o homem adquirir a infecção dentro de um ambiente onde estava ave infectada. Tanto as aves doentes como as infectadas e aparentemente sadias podem transmitir a doença ao homem. Aves recuperadas da doença podem continuar a transmitir a bactéria durante meses. Já foi descrita doença símile à psitacose transmitida entre pessoal de hospitais, parecendo ser uma cepa humana muito mais virulenta do que a aviária. Ainda não foi descrito qualquer caso de doença adquirida pela ingestão de carne de frango.
A C. psittaci penetra no organismo pelo trato respiratório alto, dissemina-se pela corrente sangüínea e, algumas vezes, localiza-se no alvéolo pulmonar (sacos aéreos onde se realizam as trocas gasosas com o sangue) e nas células do retículoendotélio (células dispersas pelos órgãos e relacionadas com a defesa do organismo) do baço e do fígado. Diferentemente do que se pensava, a invasão dos pulmões não é direta e sim através da corrente sangüínea. Há inflamação com predomínio dos linfocitos tanto nas superfícies respiratórias como nos espaços entre as células (espaços intersticiais), os quais, tornam-se edemaciados (inchados), espessos, necróticos (mortos) e, algumas vezes, hemorrágicos. Essas lesões não são patognomônicas (características capazes de diferenciar uma doença das outras), a não ser quando surgem no citoplasma das células inclusões características chamadas de corpos de Levinthal-Coles-Lillie. Interessante é que o revestimento dos brônquios e bronquíolos permanecem intactos.
No homem o início da psitacose é muito variável podendo, após incubação entre uma a duas semanas, surgir subitamente com febre alta com calafrios ou gradualmente com febre ascendente dentro de uns 4 dias, sendo comum a dor de cabeça. Predominam os sinais respiratórios: tosse seca ou com catarro mucóide que pode conter sangue, dor torácica, falta de ar, inflamação da pleura com ou sem derrame. Diferentemente de outras pneumonias bacterianas, a psitacose pode apresentar características das pneumonias não bacterianas (principalmente virais) com sinais clínicos menos chamativos do que as imagens radiológicas fariam supor. A dor de garganta, faringites e aumento dos gânglios cervicais mostram acometimento das vias respiratórias superiores. O sangramento nasal (epistaxe) e a fotofobia (aversão à luz) podem estar presentes, assim como dores e rigidez musculares. Letargia, agitação, depressão mental, insônia, desorientação, podendo chegar ao delírio e estupor nos casos mais graves. Dor abdominal, diarréia ou prisão de ventre, vômitos, náuseas e distensão abdominal mostram o acometimento gastrintestinal. Em poucos casos surgem manchas róseas na pele chamadas de manchas de Horder. A icterícia (amarelão da pele e mucosas) surge nos quadros mais graves com extensas lesões do fígado. Tromboflebites também podem aparecer nos casos graves. No coração podem surgir pericardite, miocardite e endocardite. Nos casos não tratados a febre, contínua ou remitente, pode persistir até por 21 dias, às vezes chegando a três meses. As recaídas são raras e a imunidade à reinfecção parece ser permanente. A doença pode ser intermitente ou contínua durante semanas ou meses.
Nas aves, a ornitose, que atinge os canários, geralmente é mais benigna do que a psitacose. Calcula- se, e acho que é um cálculo por baixo, que 1% dos psitacídeos selvagens sejam portadores da C. psittaci, número que pode cegar aos assustadores 25 a 30% nos pombos que vivem nas cidades. Os filhotes são mais predispostos à doença. Como nos mamíferos, os principais sinais da doença nas aves revelam o acometimento das vias respiratórias e aparelho digestivo. Há corrimento nasal ou ocular, com fechamento de uma ou, o mais freqüente, das duas pálpebras, dispnéia (falta de ar), penas eriçadas, falta de apetite, sonolência, diarréia com fezes verdes ou acinzentadas e hepatite. Nos quadros mais graves pode haver convulsão. Esses sinais surgem de forma aguda, subaguda ou crônica. A forma crônica representa um perigo para a criação, pois, muitas vezes, evolui com poucos sintomas, mas com poder de transmissão para as outras aves. A morbidade (relação entre os indivíduos sãos e os doentes) costuma ser alta, mas proporcionalmente a mortalidade é menor. Na necropsia geralmente são encontrados cadáveres de aves muito emagrecidas, com depósito mucofibrinoso (a fibrina é proteína esbranquiçada que faz parte essencial do coágulo sanguíneo) muito rico em Chlamydias e bactérias secundárias (pasteurellas, salmonellas, colibacilos, mycoplasma, etc). Nos sacos aéreos é comum a presença de pus amarelo ou amarelo-acinzentado. Os rins estão aumentados por conta de grande tumefação. O fígado, aumentado de volume e de cor amarelo-ocre, apresenta grande número de focos necróticos; o baço também é visto aumentado, mas sem lesões específicas. No intestino aparecem sinais de enterite com zonas hemorrágicas.
O diagnóstico laboratorial envolve:
Embora fossem ultrapassados pelas técnicas moleculares, ainda são usados pelo baixo custo e praticidade;
Alguns cuidados são universais e imprescindíveis em qualquer esquema profilático:
- Muito cuidado com as fezes das aves. O papel do fundo da gaiola deve ser trocado diariamente. O costume de colocar várias camadas de papel não é bom, pois, o filtrado da parte líquida fecal pode levar os parasitas para a folha de baixo (lembrar que estamos lidando com seres microscópicos). Deve ser usada uma folha de papel e a bandeja deve ser limpa diariamente e colocada ao sol (para isso, seria bom ter, pelo menos, duas bandejas por gaiola). Individualizar as bandejas para evitar usar bandeja usada em gaiola de
pássaro contaminado em a gaiola de pássaro não contaminado, criando, assim, condições para disseminação da infecção pelo criatório. Se você usa areia na bandeja, tenha muito cuidado, pois, se não houver troca constante e higiene impecável, será um meio propício para manutenção dos parasitas.
- Levar água filtrada e/ou fervida quando for a torneios, evitando dar ao pássaro água da torneira sem as condições higiênicas seguidas no criatório. Se esquecer, é preferível dar água de garrafa tipo natural. Nem para o banho deve ser usada água do local dos torneios.